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CONSENTIMIENTO INFORMADO

Por favor, completa este formulario antes de realizar tu tratamiento en BRUMA Clinic. La información proporcionada nos permitirá ofrecerte una atención segura y personalizada.

Fecha de nacimiento
Día
Mes
Año
¿Qué tratamiento vas a realizarte hoy?
¿Estás embarazada o en período de lactancia?
Sí
No
¿Tienes alguna alergia conocida?
Sí
No
¿Tomas actualmente algún medicamento o estás siguiendo algún tratamiento médico?
Sí
No
¿Tienes alguna enfermedad, condición médica o problema de salud relevante que debamos conocer?
Sí
No
¿Tienes actualmente heridas, irritación, infección, herpes activo o alguna lesión en la zona a tratar?
Sí
No
¿Estás realizando algún tratamiento dermatológico o has tomado isotretinoína recientemente?
Sí
No
¿Te has relizado recientemente algún tratamiento estético o médico-estético en la zona a tratar?
Sí
No

CONSENTIMIENTO INFORMADO


Declaro que la información proporcionada sobre mi estado de salud es veraz y completa. He recibido información comprensible sobre el tratamiento que voy a realizarme, su finalidad, procedimiento, cuidados y posibles reacciones o efectos adversos. He podido plantear mis dudas y comprendo que los resultados pueden variar de una persona a otra y que no pueden garantizarse resultados concretos.

Modo de dibujo seleccionado. Para dibujar, necesitas un mouse o un panel táctil. Usa la función de accesibilidad del teclado al seleccionar Escribir o Subir.
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